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¿Cómo funciona el copago y el reembolso en los seguros médicos?

por | Jun 2, 2022 | Salud, Seguros Personales

¿Qué son exactamente el copago y el reembolso? Vamos a centrarnos en el reembolso y los seguros que funcionan con este sistema y a diferenciarlos de los seguros con copago. Para ello, analizamos los seguros de salud de reembolso que ofrecen las principales aseguradoras que operan en el ramo de salud.

¿Qué es un seguro de salud con reembolso?

El reembolso es una modalidad de póliza médica que permite al cliente acudir al centro médico que desee (esté dentro del cuadro médico de la aseguradora o no) pagando de su bolsillo los costes para que posteriormente la compañía devuelva parcial o totalmente los gastos médicos —atención primaria y de especialistas, hospitalización, etc.—en los que haya incurrido. Normalmente, el ámbito de cobertura de este seguro es mundial.

En cuanto a la cantidad a reembolsar, esta puede ser total o parcial. Variará dependiendo de qué compañía se trate, por ello tienes que informarte muy bien antes de contratar tu póliza. Las aseguradoras suelen reintegrar el 100 % del importe si el hospital o doctor elegido pertenece al cuadro médico y un porcentaje menor si la situación no es así (80 % o 90 %). Aunque como hemos visto, puedes encontrar excepciones, como DKV Top Health que plantea la devolución del total de las facturas.

Para obtener el reintegro, el proceso depende de la compañía, pero lo que se suele pedir al asegurado es que haga llegar a la aseguradora la factura original, el formulario de petición (disponible en sus webs) y la información de lo sucedido. Todo esto ha de hacerse dentro del plazo establecido, ya que si lo sobrepasas, no tendrás derecho al reembolso.

Debes tener en cuenta que existe un límite máximo de reembolso (el capital máximo a recibir); por ejemplo, en Aegon Salud Reembolso es de 150.000 euros por año y asegurado y en la póliza Reembolso gastos Allianz, depende de la modalidad (el máximo son 200.000 euros en la modalidad completa). Además, este límite se divide, asimismo, en otros límites. A cada cobertura, prestación o servicio le corresponde un límite distinto. No dispondrás de la misma cantidad de dinero para cubrir los honorarios médicos que para los gastos hospitalarios. Asimismo, contarás con una cantidad máxima para cubrir los gastos de las sesiones de Psicoterapia y para los gastos de asistencia odontológica, por citar solo dos ejemplos.

Diferencia entre una póliza con copago y otra con reembolso

El copago es la cantidad de dinero que los asegurados tienen que abonar de más (independientemente de la prima del seguro) cuando hacen uso de algún tipo de servicio médico y que va desde 1 a 100 euros. Lo normal es que esas cantidades se abonen al mes siguiente, incorporadas a la correspondiente cuota mensual. Así, un seguro con copago está pensado para hacer un uso racional de los servicios que proporciona. Y especialmente dirigido, por tanto, a aquellas personas que no suelen acudir con frecuencia al médico. Ten en cuenta que determinadas pólizas que te dan la posibilidad de elegir entre ambas modalidades: sin copago o con copago. En el caso de Asisa Activa, con copago reducido. 

Por tanto, la principal diferencia es que en el copago, no hay devolución. Aportas una cantidad que la compañía no te reembolsa, porque es la tarifa que establece por el uso de determinados servicios. En el reembolso, tu pagas la factura pero la compañía te devuelve después parte de la misma.

¿Para quiénes es recomendable el seguro de salud con reembolso?

Este tipo de pólizas son muy recomendables en el caso de que seas una persona que viaja mucho, ya que puede darse el caso de que te encuentres en algún lugar donde no tengas doctores pertenecientes al cuadro médico de la compañía. Ante este escenario, contar con un seguro que te permite recuperar los gastos médicos, te trate quien te trate y estés donde estés, se presenta como la mejor solución.

También es ideal si tienes alguna preferencia en cuanto a los médicos que quieres que te atiendan. Imagina que ya tienes un pediatra de confianza, fuera del sistema de Sanidad pública, y quieres que sea él quien siga tratando a tus hijos. En ese caso, el reembolso es tu mejor opción. Porque podrás seguir usando sus servicios sin pagar de más. La compañía se hace cargo, gracias al reembolso de gastos.

Es una forma, además, de prevenir, en caso de que sufras una dolencia tan grave como el cáncer. Porque algunas compañías (como ya hemos visto) te permiten acceder a la red de clínicas de EEUU. Algo que te va a aportar un plus de tranquilidad al darte más alternativas, ya que los hospitales norteamericanos cuentan con un reconocido prestigio y un alto porcentaje de éxito en todo lo relativo a tratamientos oncológicos.



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